問題6：熱傷初期輸液

5歳男児。自宅で前胸部および腹部に熱湯を浴び，発赤と水疱形成を認め救急搬送された。診察の結果，Ⅱ度およびⅢ度熱傷と診断された。初期対応として輸液療法を開始することとした。

この患児に投与すべき輸液として最も適切なのはどれか。

a．5％ブドウ糖液
b．乳酸リンゲル液
c．高カロリー輸液
d．3号輸液
e．2号輸液

解説

この問題の本質は、「重症熱傷でなぜ大量輸液が必要になるのか」を理解しているかです。

熱傷では皮膚が傷害されるだけではありません。

熱傷部位では炎症性サイトカインが大量に放出され、毛細血管透過性が著しく亢進します。

すると本来血管内に存在するはずの水分や蛋白が血管外へ漏出し、循環血液量の減少が生じます。

つまり熱傷患者では、「脱水している」のではなく「血管の中の水が外へ逃げている」状態なのです。

このため初期治療では迅速な循環血液量の補充が必要になります。

その際に用いられる標準的輸液が乳酸リンゲル液です。

◆なぜ乳酸リンゲル液なのか

熱傷初期に失われるのは主に細胞外液です。

乳酸リンゲル液は細胞外液組成に近く、

• ナトリウム
• クロール
• カリウム
• カルシウム

を適切なバランスで含んでいます。

そのため血管内容量維持に適しており、

世界的にも熱傷初期輸液の第一選択として使用されています。

◆なぜブドウ糖液ではないのか

熱傷直後に必要なのはエネルギーではなく循環維持です。

5％ブドウ糖液は体内で速やかに自由水となり、

血管内にほとんど留まりません。

そのためショック予防には不適切です。

◆熱傷初期診療で重要なのは「皮膚」ではなく「循環」

熱傷というと皮膚の損傷ばかりに目が向きがちですが、重症熱傷で最初に命を奪うのは、感染ではなく循環不全です。

実際には、ABC評価

• Airway
• Breathing
• Circulation

を優先し、循環管理を行いながら熱傷面積評価へ進みます。

選択肢の検討

a．5％ブドウ糖液
→ 自由水負荷となり血管内容量維持に不向き。

b．乳酸リンゲル液
→ 正解。熱傷初期輸液の第一選択。

c．高カロリー輸液
→ 初期治療では不要。中心静脈管理も必要となる。

d．3号輸液
→ 維持輸液でありショック対応には不十分。

e．2号輸液
→ 電解質補給目的であり熱傷初期蘇生には適さない。

◆熱傷初期輸液の基本 ― Baxter（Parkland）法

重症熱傷では毛細血管透過性が亢進し、大量の血漿成分が血管外へ漏出するため、早期から適切な輸液蘇生が必要となります。

熱傷初期輸液量の計算には、現在でも広く Baxter法（Parkland Formula） が用いられています。

$輸液量(mL)=4\times 体重(kg)\times 熱傷面積(\%TBSA)$

ここでいう熱傷面積とは、Ⅱ度熱傷面積（％）＋Ⅲ度熱傷面積（％）で計算し、Ⅰ度熱傷は含めません。

国家試験では、Burn Index（BI）との混同がよく出題されます。

Burn Indexは、

BI=21​×Ⅱ度熱傷面積(%)+Ⅲ度熱傷面積(%)

であり、重症度評価に用いる指標であって、輸液量計算には使用しません。

例えば、

• 体重50kg
• 熱傷面積20％

の場合、

4 × 50 × 20 = 4000mL

となります。

この4000mLの乳酸リンゲル液を、

• 最初の8時間で2000mL
• 次の16時間で2000mL

投与します。

ここで重要なのは、

「最初の8時間」は来院時ではなく受傷時から数える

という点です。

受傷後2時間で搬送された場合には、最初の2000mLを残り6時間で投与する必要があります。

◆なぜ最初の8時間で半量を投与するのか

熱傷受傷後の早期は、炎症性サイトカインの放出によって毛細血管透過性が著しく亢進します。

その結果、

• 血漿漏出
• 血管内容量減少
• 熱傷性ショック

が急速に進行します。

特に受傷後8時間以内が最も血管内水分喪失が大きい時期であり、このため初期に多くの輸液が必要となります。

◆Baxter法はあくまで「出発点」

実際の臨床では、計算式どおりに輸液するだけでは不十分です。

以下のような症例では、さらに多くの輸液が必要になることがあります。

• 気道熱傷
• 電撃傷
• 深達性熱傷
• 多発外傷合併
• アルコール依存症患者
• 乳幼児

また逆に、心機能や腎機能に問題がある場合は輸液過剰による肺水腫にも注意が必要です。

そのため実際には、

• 血圧
• 心拍数
• 尿量
• 電解質
• 乳酸値
• 末梢循環

を評価しながら輸液量を調整します。

特に尿量は重要で、

• 成人：0.5〜1.0mL/kg/時以上
• 小児：1mL/kg/時以上

を目標に管理します。

◆小児では熱傷面積評価が成人と異なる

成人ではRule of Nines（9の法則）を用います。

しかし小児では頭部が大きく下肢が小さいため、Lund-Browder chartを用いて評価します。

小児熱傷では熱傷面積の過小評価が致命的になることがあります。

◆熱傷の深達度

I度熱傷

• 表皮のみ
• 発赤
• 水疱なし

例：日焼け

II度熱傷

• 真皮まで
• 水疱形成
• 強い疼痛

III度熱傷

• 皮膚全層壊死
• 白色〜黒色
• 知覚低下

深くなるほど痛みが強いと思われがちですが、

III度熱傷では神経終末が破壊され痛みが減弱することがあります。

◆気道熱傷を見逃してはいけない

熱傷患者で最も危険なのは、実は皮膚熱傷ではなく気道熱傷です。

以下があれば要注意です。

• 顔面熱傷
• 鼻毛焼失
• 嗄声
• 口腔内煤付着
• 喘鳴

気道浮腫は数時間で急激に悪化するため、早期挿管が必要になることがあります。

◆熱傷患者で尿量管理が重要な理由

熱傷蘇生の目標は、単に輸液量を入れることではありません。

適切な循環を維持することです。そのため重要なのが尿量です。

小児では　1 mL/kg/hr以上　が目安になります。

尿量は熱傷蘇生の最重要モニタリング指標の一つです。

診療看護師としての視点

この問題は輸液製剤を選ぶ問題に見えますが、本当に問われているのは「熱傷患者をショック患者として評価できるか」です。

診療看護師が熱傷患者を診る際には、以下を同時に評価する必要があります。

• 熱傷深度
• 熱傷面積
• 気道熱傷の有無
• 循環状態
• 尿量
• 疼痛

さらに重要なのは、「熱傷面積が広い＝重症」ではなく、「今後ショックへ進行する可能性があるか」を先読みすることです。

実際の救急現場では、皮膚所見よりも先に循環不全が問題になります。

そのため診療看護師には、熱傷を皮膚疾患としてではなく、全身性炎症反応による循環障害として捉える視点が求められます。

問題7：高齢者総合機能評価（CGA）

78歳女性。独居。最近「1人で入浴するのが困難になってきた」と家族に相談し受診した。外来で以下の問診を行った。

NP：「これから3つの言葉を言いますので復唱してください。猫、桜、電車。」

PT：「猫、桜、電車。」

NP：「普段の日常生活で困ったことはありませんか？」

PT：「ないです。」

NP：「買い物はご自身で行けていますか？」

PT：「近所の人が助けてくれる」

NP：「近所の方との交流はありますか？」

PT：「はい。」

NP：「先ほど覚えてもらった言葉は何でしたか？」

PT：「猫、桜、電車。」

この時点で患者へ確認できていないものはどれか。

a．基本的日常生活動作（ADL）
b．手段的日常生活動作（IADL）
c．認知機能
d．介護者の有無（社会的支援）
e．抑うつ状態

解説

この問題は高齢者診療で極めて重要なCGA（Comprehensive Geriatric Assessment：高齢者総合機能評価）を理解しているかを問う問題です。

一見すると認知症の問題に見えますが、本質は違います。

問われているのは、「高齢者を診る際に、身体機能・認知機能・社会背景・精神状態を漏れなく評価できるか」です。

選択肢の検討

a．基本的日常生活動作（ADL）
→ 入浴困難という訴えから評価できている。

b．手段的日常生活動作（IADL）
→ 買い物について確認している。

c．認知機能
→ 三語記銘・遅延再生で評価している。

d．介護者の有無（社会的支援）
→ 近所の人による支援状況を確認している。

e．抑うつ状態
→ 評価されていないため正解。

◆CGA（高齢者総合機能評価）とは

高齢者診療では病気だけを診ても不十分です。

評価すべきは大きく4つあります。

• 身体機能
• 認知機能
• 精神心理機能
• 社会環境

今回の問題はまさにこの考え方そのものです。

高齢者医療では、「病名」よりも「どの程度生活できるか」が重要になることが少なくありません。

◆ADLとIADLの違い

国家試験でも頻出です。

ADLとは生きるための基本動作

• 食事
• 更衣
• 排泄
• 入浴
• 移動

IADLとは社会生活を送るための応用動作

• 買い物
• 料理
• 洗濯
• 金銭管理
• 服薬管理
• 電話利用

認知症ではADLより先にIADLが障害されることが多いです。

◆高齢者うつ病は認知症に見える

高齢者では

• 元気がない
• 反応が遅い
• 物忘れが増えた

という訴えで受診することがあります。

実はこれが認知症ではなく、うつ病であることがあります。

これを仮性認知症（pseudodementia）と呼びます。

そのため高齢者診療では認知機能評価だけでは不十分で、必ず抑うつ評価も必要になります。

◆高齢者の独居は重要なリスク因子

この問題で見逃してはいけないのが「独居」です。

独居高齢者では

• 服薬管理不良
• 栄養障害
• 孤立
• フレイル
• 認知症進行

のリスクが高くなります。

病気だけでなく生活環境評価も重要になります。

◆フレイルの入り口は「入浴が大変」

高齢者診療でよくあるのが、「歩けない」ではなく「お風呂が面倒になった」から始まる機能低下です。

入浴は

• 筋力
• バランス能力
• 認知機能

を総動員する動作です。

実はADL低下の初期サインとして非常に重要です。

診療看護師としての視点

この問題は単なる高齢者評価の知識問題ではありません。

診療看護師に求められるのは、病気を診るのではなく生活を診る視点です。

例えば外来で「最近お風呂が大変」という訴えを聞いたとき、

単に筋力低下として捉えるのではなく、

• フレイルが始まっていないか
• 認知機能低下はないか
• うつ状態ではないか
• 社会的孤立はないか
• 介護サービスが必要ではないか

まで考える必要があります。

また今回の問題で最も重要なのは、認知機能もADLも評価しているにもかかわらず、精神心理面（抑うつ評価）が抜けていることに気付けるかです。

高齢者診療では検査値や画像だけでは患者の全体像は見えません。

診療看護師には、身体機能・認知機能・社会背景・精神状態を統合して評価し、「この患者がこれからも地域で生活できるか」という視点で介入する力が求められています。

この問題はまさに、高齢者医療の本質である「全人的評価」の重要性を問う良問と言えるでしょう。